Потрапити до медичного закладу зараз навіть людині у працездатному віці дуже просто. Віруси, травми, звичайні хвороби спонукають з головою зануритися у лікарняні клопоти: купівля ліків, витрати на перебування, «вдячність» медперсоналу тощо. А що говорити про літніх людей, у яких і пенсія значно нижча, ніж заробітна платня, та й здоров’я вже не те? Про поліси медичного страхування, які нині пропонують на ринку різні компанії, пенсіонери якщо і чули, то сподівання отримати їх розбиваються об ціну – кілька тисяч гривень на рік! Добре, якщо є діти, які підтримають і морально, і фінансово. А що робити решті? Тому літнім людям доводиться відраховувати копійки і без того копійчаної пенсії на дорогі ліки.

Втім деякі страхові компанії нині розробили страхові медичні програми спеціально для цієї категорії населення. Вони у кілька разів дешевші, аніж традиційні. Зокрема з Укрзалізницею вже багато років співпрацює страхова компанія «НАФТАГАЗСТРАХ». Цьогоріч вона запропонувала колишнім працівникам-залізничникам спеціальний поліс добровільного медичного страхування (ДМС) вартістю 300 грн на рік (з помісячної оплатою 25 грн), за яким можна пролікуватися на 10 тис. грн на рік.

На власному печальному прикладі

Ніна Яківна Бородіна народилася 1918 р. в Росії на території теперішньої Оренбурзької області. Пережила дві світові війни (нині вона інвалід 1-ї групи), а з 1947 р. оселилася в Ужгороді на Закарпатті. Все життя жінка пропрацювала на залізниці, а з 1950-го — тобто вже майже 62 роки — має звання почесної залізничниці. Зрозуміло, що у 93 роки здоров’я далеко не відмінне. Причому негаразди з самопочуттям можуть виникнути неочікувано.

Ніна Яківна згадує: 26 вересня прибирала квартиру. Несподівано світло згасло, і кімната опинилась у повній темряві. Жінка ступила крок уперед і, зачепившись за пилосос, упала, після чого відчула різкий біль у руці. У лікарні діагностували закритий перелом середньої третини лівої плечової кістки зі зміщенням. Медики спершу наклали гіпс, сподіваючись, що кістка сама стане на місце та зростеться, однак за два тижні стан жінки не покращився. Тоді стало зрозуміло, що без операції не обійтися. Процедура не з дешевих. Ніну Бородіну виручило те, що керівництвом Львівської залізниці вона як і інші пенсіонери залізниць була застрахована у страховій компанії «НАФТАГАЗСТРАХ», тож могла претендувати на часткову компенсацію витрат. Однак виникла ще одна перепона: хоча поліс і покриває частину витрат на хірургічне втручання, існує обмеження кількості лікувань — не більше двох госпіталізацій на рік. А до того жінка вже двічі лікувалася стаціонарно в неврологічному та хірургічному відділеннях Відділкової клінічної лікарні станції Ужгород Львівської залізниці, тож, за умовами поліса, права на третю госпіталізацію за рахунок страхової компанії не мала. Обмеження економічно обґрунтоване тією маленькою сумою страхового внеску — 25 грн на місяць.

Однак начальник Львівської залізниці Богдан Піх звернувся до страхової компанії «НАФТАГАЗСТРАХ» з проханням дозволити позалімітну госпіталізацію пацієнтки до хірургічного відділення. Відповідь надійшла одразу: для Ніни Яківни виключили обмеження страхової суми. «Ця жінка дуже заслужена, причому в поважному віці… Таких людей одиниці. Фінансовий стан компанії дозволяє підтримувати таких, як Ніна Бородіна, і не застосовувати ліміти у відшкодуванні витрат на лікування. Тож страхова компанія — комерційна організація, але місія компанії повинна будуватися також на принципах людяності в першу чергу», —  підкреслює генеральний директор СК «НАФТАГАЗСТРАХ» Анатолій Чубинський.

Сама ж Ніна Яківна пригадує: «Я лежала в лікарні, а коли повернулась додому, то в поштовій скриньці знайшла листа від страхової компанії, де повідомлялось, що я можу лікуватися безкоштовно». Нині пацієнтку виписали додому, її стан задовільний, хоча періодично вона повинна відвідувати лікаря, який контролюватиме процес одужання.

А от 60-річна економіст локомотивного депо станції Козятин (Південно-Західна залізниця) Валентина Біда три роки хворіла на артроз кульшового суглоба. Ця хвороба повністю невиліковна, тож без операції із заміни ураженого суглоба штучним не обійтися. І процедура, і імплантат коштують дорого: приміром, штучний суглоб — 29 тис. грн, а деякі ліки, які слід приймати після операції, коштують понад 1 тис. грн. Родина звернулась до адміністрації локомотивного депо, де жінка працювала до виходу на пенсію. Їй, можна сказати, пощастило: з одного боку, необхідні кошти на  імплантат виділила Південно-Західна залізниця, а з іншого — харчування, перебування в лікарні та частину ліків взяла на себе «НАФТАГАЗСТРАХ». «Страхова компанія оплатила ту суму, що вказана в полісі», — пригадує Віталій Біда, чоловік застрахованої пенсіонерки.

Пільгові умови страхування пенсіонерів:вигадка чи реальність

Поліс добровільного медичного страхування пенсіонерів покриває стаціонарне лікування та лікування в умовах денного стаціонару на суму 10 тис. грн на рік. Вартість поліса — 300 грн на рік (25 грн на місяць), причому сам пенсіонер не сплачує ані копійки — ці витрати бере на себе кожна залізниця, на якій людина завершувала свій трудовий шлях. Добровільне медичне страхування на залізничному транспорті впроваджене у березні 2002 р. «Питання соціальної підтримки ветеранів-залізничників залишаються пріоритетними на залізничному транспорті», — зазначили в Головному управлінні кадрової та соціальної політики Укрзалізниці.

«Раніше кожна залізниця за заявами пенсіонерів надавала їм матеріальну допомогу, в основному на лікування або придбання ліків. Але ці виплати були нерегулярними та не зовсім контрольованими. На деяких підприємствах вони видавалися «на руки» як матеріальна допомога, а десь — одразу надходили у медичні заклади Укрзалізниці. Нині ж ці гроші йдуть на покриття страхових платежів, таким чином вони стають адресними, а раціональність їх використання перевіряється нашими лікарями-експертами», — розповідає А.Чубинський.

Застрахований пенсіонер має право на дві госпіталізації у базовий медичний заклад або в будь-який інший медичний заклад, але лише якщо період між госпіталізаціями становить не менше п’яти днів (крім випадків наступної екстреної госпіталізації або в інших випадках, погоджених із страховою компанією). Базовий медичний заклад — це лікарня, що уклала договір з СК «НАФТАГАЗСТРАХ» про надання медичної допомоги застрахованим особам. Для застрахованих пенсіонерів такими є медичні заклади Укрзалізниці.

Якщо ж пенсіонер звертається до небазового медичного закладу при екстреному зверненні (або плановому зверненні за направленням базового медичного закладу), то СК «НАФТАГАЗСТРАХ» відшкодовує пенсіонеру-залізничнику витрати за придбані медикаменти, вироби медичного призначення та діагностику.

Страховою компанією покриваються витрати на лікування пенсіонера на річну страхову суму 10 тис. грн. Однак слід розуміти, що ця сума ще розбивається на окремі страхові суми в залежності від профілю захворювання. Наприклад, при терапевтичному лікуванні хвороб системи кровообігу, органів травлення, кістково-м’язевої системи та сполучної тканини, сечостатевої системи, органів дихання, нервової системи, ендокринної системи, ока і придаткового апарату, вуха і сосковидного відростка, інфекційних та паразитарних захворювань, травм, отруєнь та наслідків дії зовнішніх причин страхова компанія надає 500 грн на лікування кожного з цих захворювань. При хірургічному лікуванні захворювань СК «НАФТАГАЗСТРАХ» надає 2 тис. грн на лікування органів дихання, 900 грн — на лікування нервової системи та системи кровообігу, 800 грн — на лікування системи травлення, кістково-м’язової системи та сполучної тканини, ендокринної системи, сечостатевої системи, ока та придаткового апарату, вуха та сосковидного відростка, доброякісних пухлин, травм, отруєнь та наслідків дії зовнішніх причин.

Проведення інтенсивної терапії у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії покривається на суму 1 тис. 800 грн, а у палаті інтенсивної терапії (ПІТ) терапевтичного/хірургічного відділення — на 1 тис. грн. На окремі види лікування, зокрема лікування сепсису, тотального перитоніту, опікової хвороби (включно з реанімацією), СК «НАФТАГАЗСТРАХ» надає 5 тис. грн. Анестезіологічна допомога покривається в межах 150—400 грн залежно від виду анестезії.

Також страхова компанія відшкодовує медичному закладу за перебування пацієнта 32 грн на стаціонарному лікуванні та 8 грн за один ліжко-день, проведений у денному стаціонарі.

Не треба пам’ятати, а треба прочитати…

Придбання страхового поліса не означає, що всі хвороби лікуватимуть за кошти страховика. Є перелік діагнозів, за якими пацієнт все одно має лікуватися самостійно. Зокрема страхова компанія не покриває витрати на лікування туберкульозу, психіатричних та онкологічних захворювань, вірусних гепатитів (крім гепатиту А і В), травм, отриманих у стані алкогольного сп’яніння та під час дії  наркотичних речовини, при спробі самогубства тощо. Стоматологічна допомога, санаторно-курортне, амбулаторне лікування, операції з протезування, операції на серці та серцевих судинах, пересадка органів також не підпадають під дію страхового поліса.

Стаціонарна госпіталізація виключно для діагностичного обстеження, а також для проходження попередніх та періодичних медичних оглядів,  профілактичні госпіталізації, госпіталізації, призначені для встановлення групи інвалідності, КТ, МРТ, вроджені вади, захворювання, лікування яких фінансується з держбюджету: цукровий діабет (в частині забезпечення інсулінами), бронхіальна астма  (в частині забезпечення спреями), окрім випадків надання екстреної допомоги – теж не забезпечуються страховою компанією.

Що робити в «чужому» медичному закладі?

Зрозуміло, що коли пенсіонер знаходиться у лікарнях Укрзалізниці, то всі витрати бере на себе страхова компанія. У фінансових розрахунках компанії та медичного закладу пацієнт участі не бере. Але пенсіонер може потрапити в лікарню іншого відомства, тобто «чужу», іншими словами — в небазовий медичний заклад. Що робити? Важливо, щоб був страховий поліс СК «НАФТАГАЗСТРАХ» і деякі гроші для початку лікування. Після закінчення лікування у небазовому медичному закладі застрахований пенсіонер повинен надіслати рекомендованим листом на адресу СК «НАФТАГАЗСТРАХ» документи, перелік яких зазначений у страховому полісі.

Експерти страхової компанії розглядають ці документи та приймають рішення про відшкодування коштів у кожному страховому випадку. Страхова компанія «НАФТАГАЗСТРАХ» здійснює виплати шляхом електронного переказу коштів на адресу застрахованого пенсіонера або на його банківську картку.

версiя для друку